UTS KJS SADEWA

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

KJS SADEWA

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan

Jenis Nasabah

:

Baru

Perubahan

No CIF *) :

*) Diisi oleh Bank

Dalam hal ini bertindak sebagi

:

Diri Sendiri

Pihak yang diwakili, Atas Nama

:  ................................

DATA NASABAH CIF PERORANGAN

Nama Lengkap (sesuai KTP/Paspor/KITAS)

:  ..........................................................

Agama

:

Islam

Kristen

Katolik

........................................................................................................................................

Budha

Hindu

Kong Hu Chu

Nama Alias

:  ............................................................................................................

Nama Gadis Ibu Kandung  :  ...........................................................

Alamat (sesuai tand pengenal)

:  (foto copy tand pengenal terlampir)

Pendidikan Terakhir

:

SD

SMP

SMA/Sederajat

Alamat Tempat Tinggal Terkini

:  .............................................................................

Akademi/Diploma

S1

S2

S3

..........................................................................   RT/RW

/

Hobby

:

Olahraga

Jalan-jalan

Seni

Belanja

Desa/Kelurahan

:  ......................................................................................................

NPWP

:

Ada

Tidak Ada

Kecamatan

:  ......................................................................................................

No.

:

Kota

:  ......................................................................................................

Pekerjaan :

Kode Pos

:

Pelajar/Mahasiswa

TNI/POLRI

BUMN/BUMD

No. Telp

:

Ibu Rumah Tangga

Pegawai Negeri

Profesional

No. Fax

:

Wirausaha

Pegawai Swasta

Lainnya .............................

No. HP

:

Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja :

Email

:

...................................................................................................

..................................................................................................................................................

Kewarganegaraan

:

WNI

*) dilampirkan Paspor dan KITAS

Alamat Perusahaan/Instansi : ....................................................................................

WNA *), negara asal ...................................................

.................................................................................................................................................

Tanda Pengenal

:

KTP

Paspor

SIM

KITAS/KITAP

Kota

:  ................................................

Kode Pos

:

No

:

No. Telp.

:

Berlaku s/d

:

No. Fax

:

Seumur Hidup

Jabatan Pekerjaan : .......................................................................................................

Tempat Lahir

:

...................................................................................................

Lama Bekerja

:

thn

bln

Tanggal Lahir

:

Penghasilan Perbulan :

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

< Rp. 5 jt

Rp. 25 jt - < Rp 50 jt

Rp. 100 jt - < Rp. 500 jt

Status Pernikahan :

Lajang

Menikah

Janda/duda

Rp. 5 jt - < Rp. 25 jt

Rp. 50 jt - < Rp. 100 jt

≥ Rp. 500 jt

DATA NASABAH (CIF) NON PERORANGAN

Bentuk Badan Usaha

:

PT

CV/FA

BUMN/BUMD

Yayasan

Koperasi

Instansi Pemerintah

Lainnya.............................

Nama Perusahaan/Instansi

:

..........................................................................

Bidang Usaha

: .................................................................................................

........................................................................................................................................

Akte Pendirian No.

: .................................................................................................

Alamat

:    ................................................................................................................

Tempat/Tanggal Pendirian : ..........................................................................................

........................................................................................................................................

tgl

bln

thn

Kota

:    ......................................................

Kode Pos

:

Akte Perubahan No.

: .................................................................................................

No. Telp

:

tgl

bln

thn

No. Fax

:

SIUP No. :  ...........................

tgl

bln

thn

NPWP

:

Ada

Tidak Ada

TDP No.  : ............................

tgl

bln

thn

No.

:

Lainnya   :

(jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)

Total Penjualan/Pertahun  :

≤ Rp. 300 juta

> Rp. 2,5 milyar s/d Rp. 50 milyar

> Rp. 300 milyar s/d Rp. 600 milyar

> Rp. 300 juta s/d Rp. 2,5 milyar

> Rp. 50 milyar s/d Rp. 300 milyar

di atas Rp. 600 milyar

Pengurus :

(dokumen pengurus agar dilampirkan)

Group Usaha :

Nama Perusahaan

Hubungan Usaha

Jenis Usaha

Alamat

1.

2.

3.

KHUSUS UNTUK REKENING GABUNGAN

Joint Account dengan :

Nama

:    ..................................................................................................................

Status Rekening :

Dan

Atau

No. Tanda

:

No. CIF *)

:

Pengenal

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN NASABAH

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya/kami menyatakan bahwa:

1.

Data Nasabah Perorangan atau Non Perorangan yang diisikan dalam Formulir Pembukaan Rekening dan Penggunaan Fasilitas ini adalah yang sebenar-benarnya.

2.

Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam formulir Data Nasabah ini.

3.

Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya/kami manfaatkan dan saya telah mengerti serta memahami

segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank tersebut.

4.

Saya/kami telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentua Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening (terlampir pada lembar tersendiri),

untuk itu dengan ini saya/kami menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas yang saya/kami

pilih yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank.

5.

Saya/kami mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan atau dokumen tertulis lainnya dan atau ketentuan-ketentuan sebagaimana butir 3 dan 4

di atas dan penggunaan fasilitas ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening.

6.

Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan identitas saya kepada pihak lain

meliputi anak perusahaan dan perusahaan yang bekerjasama dengan Bank di dalam

.......................................................20................

pengembangan produk/layanan Bank untuk tujuan komersial dan saya telah memahami

penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian identitas tersebut.

7.

Saya/kami memberi hak dan wewenang kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan

atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank :

(a)

Saya/kami tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer).

Materai

(b)

Data yang saya/kami berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya.

(c)

Saya/kami menyalahgunakan rekening.

Tanda Tangan & Nama Jelas