Senin, 29 Oktober 2012
UTS KJS SADEWA
| FORMULIR PEMBUKAAN REKENING | KJS SADEWA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Jenis Nasabah | : | Baru | Perubahan | No CIF *) : | *) Diisi oleh Bank | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dalam hal ini bertindak sebagi | : | Diri Sendiri | Pihak yang diwakili, Atas Nama | : ................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DATA NASABAH CIF PERORANGAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nama Lengkap (sesuai KTP/Paspor/KITAS) | : .......................................................... | Agama | : | Islam | Kristen | Katolik | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ........................................................................................................................................ | Budha | Hindu | Kong Hu Chu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nama Alias | : ............................................................................................................ | Nama Gadis Ibu Kandung : ........................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Alamat (sesuai tand pengenal) | : (foto copy tand pengenal terlampir) | Pendidikan Terakhir | : | SD | SMP | SMA/Sederajat | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Alamat Tempat Tinggal Terkini | : ............................................................................. | Akademi/Diploma | S1 | S2 | S3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| .......................................................................... RT/RW | / | Hobby | : | Olahraga | Jalan-jalan | Seni | Belanja | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Desa/Kelurahan | : ...................................................................................................... | NPWP | : | Ada | Tidak Ada | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kecamatan | : ...................................................................................................... | No. | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kota | : ...................................................................................................... | Pekerjaan : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kode Pos | : | Pelajar/Mahasiswa | TNI/POLRI | BUMN/BUMD | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. Telp | : | Ibu Rumah Tangga | Pegawai Negeri | Profesional | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. Fax | : | Wirausaha | Pegawai Swasta | Lainnya ............................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. HP | : | Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : | ................................................................................................... | .................................................................................................................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kewarganegaraan | : | WNI | *) dilampirkan Paspor dan KITAS | Alamat Perusahaan/Instansi : .................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| WNA *), negara asal ................................................... | ................................................................................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tanda Pengenal | : | KTP | Paspor | SIM | KITAS/KITAP | Kota | : ................................................ | Kode Pos | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No | : | No. Telp. | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Berlaku s/d | : | No. Fax | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Seumur Hidup | Jabatan Pekerjaan : ....................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tempat Lahir | : | ................................................................................................... | Lama Bekerja | : | thn | bln | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tanggal Lahir | : | Penghasilan Perbulan : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki | Perempuan | < Rp. 5 jt | Rp. 25 jt - < Rp 50 jt | Rp. 100 jt - < Rp. 500 jt | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Status Pernikahan : | Lajang | Menikah | Janda/duda | Rp. 5 jt - < Rp. 25 jt | Rp. 50 jt - < Rp. 100 jt | ≥ Rp. 500 jt | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DATA NASABAH (CIF) NON PERORANGAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Bentuk Badan Usaha | : | PT | CV/FA | BUMN/BUMD | Yayasan | Koperasi | Instansi Pemerintah | Lainnya............................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nama Perusahaan/Instansi | : | .......................................................................... | Bidang Usaha | : ................................................................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ........................................................................................................................................ | Akte Pendirian No. | : ................................................................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Alamat | : ................................................................................................................ | Tempat/Tanggal Pendirian : .......................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ........................................................................................................................................ | tgl | bln | thn | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kota | : ...................................................... | Kode Pos | : | Akte Perubahan No. | : ................................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. Telp | : | tgl | bln | thn | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. Fax | : | SIUP No. : ........................... | tgl | bln | thn | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NPWP | : | Ada | Tidak Ada | TDP No. : ............................ | tgl | bln | thn | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. | : | Lainnya : | (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Total Penjualan/Pertahun : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≤ Rp. 300 juta | > Rp. 2,5 milyar s/d Rp. 50 milyar | > Rp. 300 milyar s/d Rp. 600 milyar | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| > Rp. 300 juta s/d Rp. 2,5 milyar | > Rp. 50 milyar s/d Rp. 300 milyar | di atas Rp. 600 milyar | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pengurus : | (dokumen pengurus agar dilampirkan) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Group Usaha : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nama Perusahaan | Hubungan Usaha | Jenis Usaha | Alamat | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| KHUSUS UNTUK REKENING GABUNGAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Joint Account dengan : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nama | : .................................................................................................................. | Status Rekening : | Dan | Atau | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No. Tanda | : | No. CIF *) | : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pengenal | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN NASABAH | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dengan menandatangani aplikasi ini, saya/kami menyatakan bahwa: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Data Nasabah Perorangan atau Non Perorangan yang diisikan dalam Formulir Pembukaan Rekening dan Penggunaan Fasilitas ini adalah yang sebenar-benarnya. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam formulir Data Nasabah ini. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya/kami manfaatkan dan saya telah mengerti serta memahami | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank tersebut. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | Saya/kami telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentua Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening (terlampir pada lembar tersendiri), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| untuk itu dengan ini saya/kami menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas yang saya/kami | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| pilih yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | Saya/kami mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan atau dokumen tertulis lainnya dan atau ketentuan-ketentuan sebagaimana butir 3 dan 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| di atas dan penggunaan fasilitas ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan identitas saya kepada pihak lain | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| meliputi anak perusahaan dan perusahaan yang bekerjasama dengan Bank di dalam | .......................................................20................ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| pengembangan produk/layanan Bank untuk tujuan komersial dan saya telah memahami | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian identitas tersebut. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | Saya/kami memberi hak dan wewenang kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (a) | Saya/kami tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer). | Materai | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) | Data yang saya/kami berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (c) | Saya/kami menyalahgunakan rekening. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tanda Tangan & Nama Jelas | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Langganan:
Postingan (Atom)