Senin, 29 Oktober 2012

UTS KJS SADEWA

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING KJS SADEWA
Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan















                       



Jenis Nasabah



:  
Baru

 
Perubahan











 
No CIF *) :

*) Diisi oleh Bank  





































 










 



Dalam hal ini bertindak sebagi :  
Diri Sendiri  
Pihak yang diwakili, Atas Nama
:  ................................  
                     





































                         






















































DATA NASABAH CIF PERORANGAN

                                                                                                   
Nama Lengkap (sesuai KTP/Paspor/KITAS) :  ..........................................................




Agama :    Islam
   Kristen    Katolik


























































........................................................................................................................................









   Budha    Hindu    Kong Hu Chu






Nama Alias :  ............................................................................................................





Nama Gadis Ibu Kandung  :  ...........................................................






Alamat (sesuai tand pengenal) :  (foto copy tand pengenal terlampir)






Pendidikan Terakhir :    SD    SMP
   SMA/Sederajat






















































Alamat Tempat Tinggal Terkini :  .............................................................................











   Akademi/Diploma    S1    S2    S3



















































..........................................................................   RT/RW
        /       




Hobby
:    Olahraga
   Jalan-jalan    Seni    Belanja





















































Desa/Kelurahan :  ......................................................................................................





NPWP
:    Ada

   Tidak Ada





























































Kecamatan
:  ......................................................................................................





No.
:                              




Kota


:  ......................................................................................................





Pekerjaan :



















Kode Pos

:          















   Pelajar/Mahasiswa    TNI/POLRI

   BUMN/BUMD























































No. Telp

:        
               







   Ibu Rumah Tangga    Pegawai Negeri
   Profesional























































No. Fax

:        
               







   Wirausaha

   Pegawai Swasta
   Lainnya .............................




















































No. HP

:                          







Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja :










Email


: ...................................................................................................




..................................................................................................................................................

Kewarganegaraan :    WNI



*) dilampirkan Paspor dan KITAS


Alamat Perusahaan/Instansi : ....................................................................................




























































   WNA *), negara asal ...................................................




.................................................................................................................................................




















































Tanda Pengenal :
   KTP    Paspor    SIM    KITAS/KITAP




Kota :  ................................................

Kode Pos
:          




















































No
:                                







No. Telp. :        
               

























































Berlaku s/d
:    
   
       










No. Fax :        
               































































   Seumur Hidup














Jabatan Pekerjaan : .......................................................................................................





















































Tempat Lahir
: ...................................................................................................




Lama Bekerja
  :       thn      bln









Tanggal Lahir
:    
   
       










Penghasilan Perbulan :



































































Jenis Kelamin
:    Laki-laki    Perempuan











   < Rp. 5 jt


   Rp. 25 jt - < Rp 50 jt
   Rp. 100 jt - < Rp. 500 jt



















































Status Pernikahan :    Lajang    Menikah
   Janda/duda






   Rp. 5 jt - < Rp. 25 jt    Rp. 50 jt - < Rp. 100 jt    ≥ Rp. 500 jt






















































DATA NASABAH (CIF) NON PERORANGAN  
                                                                                                   
Bentuk Badan Usaha


:    PT    CV/FA
   BUMN/BUMD    Yayasan
   Koperasi
   Instansi Pemerintah
   Lainnya.............................

Nama Perusahaan/Instansi
: ..........................................................................




Bidang Usaha
: .................................................................................................


........................................................................................................................................





Akte Pendirian No. : .................................................................................................


Alamat :    ................................................................................................................





Tempat/Tanggal Pendirian : ..........................................................................................

........................................................................................................................................













tgl    
bln    
thn          

Kota
:    ...................................................... Kode Pos :          




Akte Perubahan No. : .................................................................................................





















































No. Telp :        
               

















tgl    
bln    
thn          




















































No. Fax :        
               









SIUP No. :  ........................... tgl    
bln    
thn          




















































NPWP
:    Ada
   Tidak Ada













TDP No.  : ............................ tgl    
bln    
thn          




















































No.
:                              







Lainnya   : (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)








Total Penjualan/Pertahun  :










































   ≤ Rp. 300 juta





   > Rp. 2,5 milyar s/d Rp. 50 milyar
   > Rp. 300 milyar s/d Rp. 600 milyar

































































   > Rp. 300 juta s/d Rp. 2,5 milyar
   > Rp. 50 milyar s/d Rp. 300 milyar
   di atas Rp. 600 milyar


















Pengurus : (dokumen pengurus agar dilampirkan)



































Group Usaha : 













































Nama Perusahaan Hubungan Usaha     Jenis Usaha       Alamat

1.


     
           
         


                   














 

2.










 









 







 














 

3.                                                                                                




















































                                KHUSUS UNTUK REKENING GABUNGAN                                            

Joint Account dengan :











































Nama
:    ..................................................................................................................




Status Rekening :    Dan    Atau































































No. Tanda  :                                






No. CIF *)
   :                    








Pengenal















































                                PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN NASABAH                                        




















































Dengan menandatangani aplikasi ini, saya/kami menyatakan bahwa:






























1. Data Nasabah Perorangan atau Non Perorangan yang diisikan dalam Formulir Pembukaan Rekening dan Penggunaan Fasilitas ini adalah yang sebenar-benarnya.




2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam formulir Data Nasabah ini.

















3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya/kami manfaatkan dan saya telah mengerti serta memahami






segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank tersebut.












4. Saya/kami telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentua Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening (terlampir pada lembar tersendiri),






untuk itu dengan ini saya/kami menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas yang saya/kami





pilih yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank.















5. Saya/kami mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan atau dokumen tertulis lainnya dan atau ketentuan-ketentuan sebagaimana butir 3 dan 4






di atas dan penggunaan fasilitas ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening.











6. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan identitas saya kepada pihak lain
























meliputi anak perusahaan dan perusahaan yang bekerjasama dengan Bank di dalam







.......................................................20................






pengembangan produk/layanan Bank untuk tujuan komersial dan saya telah memahami 

























penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian identitas tersebut.
























7. Saya/kami memberi hak dan wewenang kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan 

























atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank :
































(a) Saya/kami tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer).










Materai









(b) Data yang saya/kami berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya.

























(c) Saya/kami menyalahgunakan rekening.















































































































































































Tanda Tangan & Nama Jelas






Tidak ada komentar:

Posting Komentar